Применение препарата Нолтрекс при лечении остеоартритов у собак.

Кандидат ветеринарных наук Зуев Д.В.

главный ветеринарный врач ООО «ВЕТМИР», г.Москва

Введение

     Первичные и вторичные остеоартриты (остеоартрозы) – наиболее часто встречающиеся заболевания опорно-двигательного аппарата у пожилых собак крупных пород и остеодистрофичных пород собак любого возраста (в зависимости от степени генетической детерминации). Первичный артроз возникает как проявление естественного биологического старения, а вторичный — как следствие врожденной аномалии сустава, травмы, инфекционного или эндокринного заболевания, избыточного веса, длительной перегрузки сустава и т. п. Вторичный остеоартроз в генерализованной форме может поражать сразу несколько суставов и это приводит к сложной сочетанной хромоте или полного отказа животного от передвижения. Характерными возрастными изменениями являются дегенерация хрящевой ткани (DJD болезнь дегенерации хряща), фиброз и реактивный синовит приводит к снижению эластичности («сухой сустав») что проявляется клинически в снижении подвижности суставов собак и повышает риск развития остеоартрита (Merck, 2011). Данное заболевание почти на любой степени его развития сопровождается дискомфортом, снижением двигательной активности и болевыми ощущениями у животного. Боль в области сустава является основным признаком остеоартрита (Steven M Fox, 2010). При сильной степени развития остеоартрита болевой синдром приводит к хромоте, снижению мышечной массы страдающей конечности и требует применения различных НПВС с вытекающими из этого последствиями на весь организм (эрозивный гастрит, кишечные кровотечения и т.п.). У пациентов с остеоартрозом в синовиальной жидкости снижается концентрация и средний молекулярный вес гиалуронатов. Этот факт послужил исходным обоснованием для применения внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты в клинической практике. Почти любой ветеринарный врач специализирующийся в области хирургии и ортопедии мелких домашних животных применял в своей практике для лечения воспалительных процессов в суставах препараты, содержащие гиалуроновую кислоту (препараты Лидаза, Гиастат, Остенил, Фарматрон, ViscoPlus и т.п.). Введение в пораженный сустав эндопротеза синовиальной жидкости влияет не только на интраартикулярные факторы остеоартроза (улучшение трибомеханики и снижение гиперпрессии), но и опосредованно на экстраартикулярные (снижение болевого синдрома не дает формироваться контрактурам) а это в свою очередь положительно влияет на адаптагенную реакцию организма на наличие остеоартроза.



     Во многих случаях достигается необходимый терапевтический эффект но с очень непродолжительным периодом действия. Обширные сравнительные исследования показывают, что эффективность и длительность действия гиалуронатов зависит от величины их молекулярной массы. Наиболее эффективными являются гиалуронаты со средней молекулярной массой около 2000 кДа. Часто в месте инъекции этих препаратов развивается боль и после инъекций гиалуронатов наблюдается особый тип ответа – псевдосепсис или тяжелая острая воспалительная реакция (SAIR). Время полувыведения экзогенных гиалуронатов происходят по фазам — 2 часа, 1,5 дня и 4 недели. Для оказания длительного терапевтического эффекта требуется 5 кратное и более введение препаратов (Найманн А.И., и др., 2007). Оперативное вмешательство на пораженные суставы невозможно во многих случаях из-за анестезиологического риска, так как ветеринарный врач чаще всего имеет дело с престарелым пациентом. Следует также учитывать что эндоскопические операции или операции по тотальному эндопротезированию суставов являются дорогими вариантами лечения и требуют сложного оснащения ветеринарной клиники.

     В 2004 году Научным центром «Биоформ» был зарегистрирован новый эндопротез синовиальной жидкости «Нолтрекс». По своему составу этот высоковязкий биополимер представляет из себя смесь трехмерного полиакриамида – 4,0±1,5%, очищенную воду – 96±1,5% и ионы серебра – 0,0001-0,0025%. Молекулярная масса Нолтрекса более 10 млн. дальтон! Препарат является плотным гелем, который восстанавливает вязкость синовиальной жидкости в суставах при их поражении остеоартритом. Не являясь лекарственным средством, данный материал рекомендован в медицинской практике для лечения любой стадии остеоартроза (остеоартрита) суставов. По информации от производителя слой гидрогеля создает амортизирующий эффект, смягчающий механическую нагрузку на сустав, что сохраняет целостность хряща и приостановливает его дальнейшее разрушение. В то же время в результате восстановления вязкости синовиальной жидкости происходит расширение суставной щели, то есть физическое разведение соприкасающихся и трущихся поверхностей пораженного сустава и обеспечивается механическая защита суставных хрящей. Купируя болевой синдром он повышает подвижность больного сустава у пациента и этот эффект обладает длительным действием из-за очень медленной биодеструкции полимера. В гуманной медицине инъекции «Нолтрекс» позволяют откладывать или вовсе отказываться от хирургичес-кого протезирования суставов (Загородний Н.В., Зар В.В., 2011).



     Препарат выпускается в стерильной форме, готовой к применению, в пластиковом шприце «Луер-Лок». В комплекте находятся стерильные иглы 18Gх1Ѕ и 21Gх1Ѕ для введения. Объем материала, содержащегося в шприце, и срок годности указан на упаковке (составляет 2 года). Хранить «Нолтрекс» возможно при комнатной температуре от +1 до +30°С. Не рекомендуется подвергать препарат воздействию солнечного света, замораживать. Он не является лекарственным средством; перед введением целесообразна предварительная эвакуация свободной внутрисуставной жидкости. Не является основным лечебным агентом для терапии инфицированных артритов, так как не содержит антибиотиков. При применении у пациентов в гуманной медицине, терапевтический эффект длится от 6 до 18 месяцев.

     При рентгенографическом исследовании Нолтрекс показывает слабую рентгеноконтрастность, на ультразвуковом исследовании он также слабо заметен внутри сустава.

Новый препарат успешно применяется в гуманной травматологии и ортопедии с 2007 года (Мохначов О.В., Пелипенко В.П., 2008). В 2012 году терапевтический эффект данного препарата изучался в исследованиях репаративного остео- и хондрогенеза в условиях индуцированного остеоартроза у лабораторных животных на базе ФГБОУ ВПО МГАВМиБ им. К.И. Скрябина (Слесаренко Н.А., Широкова Е.О., 2012). При изучении структурно-функционального состояния хряща в динамике регенеративного процесса у собак было установлено, что применение вископротеза оптимизирует репаративный хондро- и остеогенез в поврежденных тканях коленного сустава с формированием целостного суставного покрытия (Широкова Е. О., 2015).

Материалы и методы

     На базе ветеринарных клиник ВЕТМИР (г. Москва) и ветеринарной клиники Эндовет (г. Курган) проводилось лечение 18 собак разных пород в возрасте от 1 до 12 лет. В Москве наблюдалось 14 животных с диагнозами дисплазия тазобедренных суставов, РОХ плечевого и локтевого суставов, привычный вывих надколенника, разрыв передней крестообразной связки, дисплазия локтевых суставов а также осложнения после операций на коленном суставе – ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук Зуев Д.В. По данным ренгенографического и ультразвукового исследований у всех пациентов наблюдался остеоартрит разной степени тяжести. У собак предварительно были диагносцированы поражения локтевых, тазобедренных и коленных суставов. В Кургане наблюдались 4 собаки с болезнью плечевых и локтевых суставов – ветеринарные врачи Чернов А.В. и кандидат ветеринарных наук Еманов А.А. Диагнозы рассекающий остеохондрит у молодого пациента и остеоартрит у возрастного были поставлены с помощью рентгенологических и артроскопических исследований. В исследованиях принимали участие собаки пород немецкая овчарка, бордосский дог, африканский бурбуль, лабрадор, канэ-корсо, чихуа-хуа, йоркширский терьер и метисы. Владельцы всех животных обращались в ветеринарные клиники с жалобами на хромоту, снижение двигательной активности, наличие болевого синдрома. При клиническом осмотре была выявлена умеренная припухлость суставов, крепитация и болезненность при сгибании, частичная атрофия мышц сгибателей на пораженных конечностях. Все животные до применения препарата Нолтрекс получали терапевтическое лечение с применением НПВС без серьезного клинического улучшения. Двое животных имели в анамнезе оперативное лечение разрыва передней крестообразной связки коленного сустава.

     После установки диагноза, были проведены процедуры по введению препарата в пораженные суставы по стандартным методикам. После укладки животного в боковое положение и антисептической подготовки места инъекции не йод содержащими антисептиками, проводилось введение протеза синовиальной жидкости в пораженный сустав (рис.1). После введения препарата проводилась мягкая флексия и экстензия суставов, аддукция, абдукция и ротация. После этого животное ставилось на ровную поверхность и проводилась оценка его походки и степень болевого синдрома.

Рис.1

     После применения препарата Нолтрекс все животные проходили повторные клинические наблюдения от 6 мес. до 1 года. Оценивалось изменение опорно-двигательной функции пораженных конечностей сразу после введения препарата. Учитывались скорость и продолжение клинического эффекта протеза синовиальной жидкости, сравнивались опорно-двигательная функция пораженной конечности до и после введения препарата, степень боли в области пораженного сустава, наличие крепитации в суставе, наличие атрофии мышц и контрактур, а также наличие побочных негативных явлений после введения препарата.

Общие положения

     Изучали и оценивали степень проявлений болевого синдрома и функцию пораженных суставов у пациентов с рентгенологически, артроскопически и УЗ — верифицированными заболеваниями и динамику сразу после инъекции препарата, на следующий день, через 2 недели после введения, и через несколько месяцев. У 17 пациентов оценивалось функциональное состояние больных суставов через 6 и 12 месяцев после введения вископротеза. Одна собака наблюдалась 6 мес.

Применение препарата Нолтрекс проводилось в виде курса монотерапии. В подавляющем большинстве случаев он вводился однократно в 1 или 2 симметричных пораженных сустава без применения седации животным. В нескольких случаях он вводился двукратно с интервалом 2 недели. В 2 случаях применялась ингаляционная анестезия для проведения процедуры, так как параллельно одному животному проводили артроскопию, а одна собака требовала анестезии для проведения любых манипуляций (порода чихуа-хуа).

В случаях генерализованного ОА у собак крупных пород с поражением нескольких суставов, введение препарата «Нолтрекс» проводили в 3 и 4 сустава. Так, у собаки породы немецкая овчарка, 12 лет, было проведено внутрисуставное введение в оба локтевых сустава и один коленный, а у собаки породы африканский бурбуль — в оба локтевых и оба коленных.

У животных мелких пород осуществляли введение в дозе 1 мл препарата на 1 сустав, у животных крупных пород — по 2,5 мл и 5 мл. В 2 случаях отмечалась болезненность при введении препарата у собак мелких пород. В одном случае пришлось применять седацию животного.

Результаты

     Исследование показало улучшение функции конечности у пациентов на всех сроках и стадиях остеоартрита. После внутрисуставных инъекций препарата Нолтрекс отмечалось снижение или полное купирование болевого синдрома начиная уже со следующего дня после инъекций. В 3 клинических случаях терапевтический эффект стал более выраженным после повторных инъекций с интервалом 2 недели. У одной собаки после введения препарата в 3 сустава, клинический и функциональный эффект не был достигнут в одном из локтевых суставов. Болевой синдром и частичная хромота у данного пациента сохранились, но во всех случаях отмечалось улучшение динамических возможностей конечностей за счет разгрузки суставов и мышц. Отмечался дискомфорт непосредственно в процессе введения в 2 случаях, но после выгуливания животных данный эффект проходил в течение 15-20 минут. Терапевтический эффект и улучшение двигательной функции суставов наблюдались у одного пациента в течение 6 месяцев, и у 17 пациентов в течение 12 месяцев (табл.).

Сравнительная таблица эффективности препарата Noltrex при лечении остеоартритов у собак (кол-во животных / %)

Критерий оценки/время	До введения препарата	После введения	Через 2 недели после	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Хромота	18 / 100%	2 / 11%	3 / 17%	1 /6%	1 / 6%
Болевой синдром	17 / 94%	6 / 33%	3 / 17%	1 / 6%	1 / 6%
Крепитация	17 / 94%	4 / 22%	5 / 28%	4 / 22%	4 / 22%
Атрофия мышц	18 / 100%	-	4 / 22%	3 / 17%	2 / 11%
Контрактура	8 / 44%	8 / 44%	2 / 11%	1 / 6%	1 / 6%

     Таким образом, существенное снижение или полное исчезновение хромоты наблюдалось у 17 животных (в 94 % от общего количества наблюдений). Также со временем уходил болевой синдром. У 4 животных наблюдалась крепитация и через 6 мес. наблюдений, но опорно-двигательная функция конечностей была сохранена. У одного животного (немецкая овчарка 12 лет) сохранилась хромота и болевой синдром, однако необходимо отметить избыточный вес и отсутствие достаточного моциона у данного пациента.

Видео 1-6.

Заключение

     Препарат «Нолтрекс» является новым вископротезом европейского качества который позволяет существенно улучшить жизнь пациентов с остеоартрозом. Позволяет корригировать утраченную в результате болезни вязкость синовиальной жидкости, что способствует уменьшению дегенерации суставного хряща. Препарат сравнительно удобен в применении, однако следует учитывать что он имеет достаточно высокую плотность и его введение под контролем ветеринарного врача осуществляется в течение 15-20 сек., что в некоторых случаях требует седации пациента.

Возможно периодическое введение данного вископротеза у собак с хроническим остеоартрозом (1-2 раза в 6-12 месяцев). При помощи «Нолтрекса» происходит подавление болевого синдрома и восстановление двигательной функции сустава, что в значительной мере улучшает качество жизни пациентов. Широкое применение «Нотрекс» в практике ветеринарного врача оправдано с экономической точки зрения на фоне дорогостоящего хирургического вмешательства.

Литература

1. Multimodal management of Canine Osteoartritis, Steven M Fox, Darryl Millis, Manson Publishing, 2010

2. Загородний Н.В., Зар В.В.. Эффективность и безопасность лечения остеоартроза коленного сустава Нолтрексом — полимером с перекрёстными связями. // Эффективная фармакотерапия. 2011, № 1, с. 58-65.

3.Зар В.В., Волошин В.П., Загородний Н.В., Мартынов М.Д.. Биополимерный гель «Нолтрекс» - альтернатива эндопротеза в лечении пациентов с прогрессирующим артрозом коленного сустава. // Материалы I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы.» Москва, 15-16 ноября 2012 года. – с. 54-55.

4. Зар В.В., Волошин В.П., Мартынов М.Д. Результатывнутрисус-тавного введения полиакриламидного геля для восполнения вязкости синовиальной жидкости у пациентов с остеоартритом коленного сустава. // Материалы устных докладов Всемирной объединённой ортопедической конференции 33rd SICOT & 17th PAOA. Дубай, 28-30 ноября 2012 года. - с. 123.

5. Мохначов О.В., Пелипенко В.П., Ярмола Т.И., Новые базисные хондропротекторы в лечении остеоартрозов. // Летопись травматологии и ортопедии. 2008, №1-2, с.177.

6. Найманн А.И., и др., 2007, Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, Москва.

7. Слесаренко Н.А., Широкова Е.О.. Репаративный остео- и хондрогенез в условиях индуцированного остеоартроза у лабораторных животных. // Российский ветеринарный журнал. 2012, № 1, с. 6-8.

8. Широкова Е. О.,"Морфологические и функциональные предпосылки повреждений коленного сустава у представителей семейства собачьих". 2015 г.